«Подождите до трёх. Ещё заговорит».
«У нас папа вообще молчал до трёх лет — а потом сразу предложениями».
«Мальчики позже начинают».
«Всё понимает — значит, просто пока не хочет говорить».
Родители маленьких неговорящих детей слышат эти фразы постоянно. И именно поэтому решение — ждать или уже обратиться за консультацией — бывает таким сложным.
С одной стороны, речевое развитие действительно не идёт строго по календарю. Дети осваивают язык с разной скоростью, а часть малышей с поздним появлением речи впоследствии заметно догоняет сверстников.
С другой стороны, универсального возраста, до которого нужно просто ждать, не существует.
Главный вопрос не в том, произнёс ли ребёнок определённое количество слов ровно в день своего второго дня рождения.
Гораздо важнее понять:
как развивается его речь сейчас; понимает ли он обращённую речь; как общается без слов; появляются ли новые навыки; начинает ли соединять слова; и нет ли других особенностей развития, которые важно учитывать.
Именно этот профиль помогает решить, достаточно ли наблюдения в динамике или ребёнка уже стоит обследовать подробнее.
Правда ли, что некоторые дети просто начинают говорить позже?
Да.
В профессиональной литературе действительно существует понятие late language emergence — позднее появление речи. Таких детей часто называют late talkers.
У части детей активная речь начинает развиваться заметно позже, чем у сверстников, несмотря на отсутствие другого уже установленного нарушения развития.
И многие из них впоследствии действительно демонстрируют значительный прогресс.
По данным, которые обобщает ASHA, примерно 50–70% детей с поздним появлением речи к позднему дошкольному или школьному возрасту показывают языковые показатели в пределах возрастного диапазона. При этом как группа дети с историей позднего появления речи и позже могут несколько хуже справляться с более сложными языковыми задачами, чем сверстники без такой истории. (ASHA — Late Language Emergence)
То есть вариант:
«он действительно начал говорить позже и затем хорошо догнал»
— вполне реален.
Проблема в другом.
Заранее посмотреть на конкретного двухлетнего ребёнка и надёжно сказать:
«Не переживайте, это точно будущий late bloomer, к трём сам заговорит»
— мы не умеем.
ASHA отдельно подчёркивает: отличить ребёнка, который впоследствии самостоятельно догонит сверстников, от ребёнка, у которого языковые трудности сохранятся, в самом начале бывает сложно. По сути, уверенно назвать ребёнка «late bloomer» можно только ретроспективно — когда этот скачок уже произошёл. (ASHA — Late Language Emergence)
Именно поэтому разумная стратегия — не паниковать, но и не строить план помощи на предположении «наверняка перерастёт».
А сколько слов ребёнок вообще должен говорить?
Это очень понятный вопрос.
И одновременно один из самых неудобных, если пытаться ответить на него одной цифрой.
У маленьких детей действительно существует большой индивидуальный разброс. Поэтому количество слов полезно как один из ориентиров, но плохо работает как единственный критерий.
Например, актуальные ориентиры CDC описывают навыки, которыми к определённому возрасту обладает большинство детей — примерно 75% и более.
К 18 месяцам среди языковых ориентиров указаны попытки произносить как минимум несколько слов помимо специальных названий родителей и способность выполнить простую одношаговую инструкцию без жестовой подсказки.
К двум годам большинство детей уже соединяет как минимум два слова, например «ещё молоко».
К 30 месяцам среди ориентиров — около 50 слов и сочетания двух и более слов, включающие действие, например «собака бежит». (CDC — 18 Months; CDC — 2 Years)
Но здесь очень важно не превратить эти цифры в домашний диагностический тест.
Сами CDC специально подчёркивают: developmental milestones предназначены для наблюдения за развитием и не являются диагностическими критериями или заменой стандартизированного скрининга и обследования. (CDC — 2 Years)
Поэтому фраза:
«В два года должно быть ровно 50 слов, а у вашего ребёнка 46 — значит, задержка»
была бы неправильной.
Но и другая крайность:
«Количество слов вообще ничего не значит, ждите до трёх»
— тоже.
Количество слов становится гораздо информативнее, когда мы смотрим на него вместе с другими навыками.
Важнее не только то, сколько слов есть сейчас, но и что происходит с речью со временем
Представим двух детей.
Обоим два года. У обоих пока небольшой словарь.
У первого несколько месяцев назад было пять слов, потом появилось десять, затем пятнадцать. Он активно использует жесты, приносит взрослому интересные предметы, понимает речь, пытается повторять новые слова и постепенно начинает соединять знакомые слова между собой.
У второго слов тоже немного, но за последние месяцы их практически не прибавилось. Новые слова появляются редко. Понимание речи вызывает вопросы, а основным способом получить желаемое остаётся, например, крик или физическое ведение взрослого к предмету.
Количество слов в один конкретный день у этих детей может быть похожим.
Но траектория развития — совершенно разная.
Именно поэтому в современных рекомендациях оценивают не только объём активного словаря, но и скорость его роста, понимание языка, появление грамматики, жесты, игру, социальную коммуникацию и звуковое развитие. (ASHA — Late Language Emergence)
В действующих российских клинических рекомендациях для детей раннего возраста также предусмотрена отдельная оценка активного и пассивного словаря, а логопедическое обследование включает словарь, грамматический строй и сформированность фразовой речи. (Российские клинические рекомендации)
То есть хороший вопрос звучит не только:
«Сколько слов?»
но и:
«Что изменилось за последние несколько месяцев?»
Что ещё важно кроме слов
Речь ребёнка не появляется в вакууме.
Ещё до того, как слов становится много, ребёнок уже учится общаться.
Он может показать пальцем на самолёт в небе, чтобы взрослый тоже посмотрел.
Протянуть руки, чтобы его взяли.
Принести маме игрушку.
Показать на банан, который хочет получить.
Отрицательно покачать головой.
Посмотреть на взрослого, затем на интересный предмет.
Использовать звук, жест или взгляд, чтобы продолжить игру.
Жесты не являются «плохой заменой речи», которую нужно скорее убрать.
Наоборот, они дают важную информацию о развитии коммуникации. ASHA отмечает, что дети, которые впоследствии догоняют сверстников, в некоторых исследованиях активнее использовали коммуникативные жесты и реже имели одновременные трудности понимания речи. (ASHA — Late Language Emergence)
Поэтому при небольшом словаре специалисту важно смотреть не только на рот ребёнка.
Важно понять:
как ребёнок просит; как отказывается; как привлекает внимание; показывает ли интересное; использует ли жесты; имитирует ли действия и звуки; как играет; как реагирует на речь другого человека.
Количество слов — лишь одна часть этой картины.
«Он всё понимает». Это действительно важно
Да.
Состояние понимания речи — один из особенно важных факторов.
Есть дети, у которых преимущественно задерживается активная речь: они понимают значительно больше, чем способны сказать.
Есть дети, у которых трудности затрагивают одновременно и говорение, и понимание языка.
Это не одинаковые речевые профили.
В метаанализе, включавшем 20 выборок и 2134 ребёнка с поздним появлением речи, среди значимых предикторов дальнейшего развития экспрессивной речи были ранний размер активного словаря и уровень понимания языка. (Fisher, 2017 — PubMed)
Поэтому хорошее понимание действительно можно считать благоприятным признаком.
Но есть одна проблема:
родительское «он всё понимает» ещё нужно правильно интерпретировать.
Ребёнок может замечательно ориентироваться в привычных домашних ситуациях и при этом хуже понимать новые инструкции или более сложные языковые конструкции.
Эту тему мы подробно разбираем отдельно в статье:
«Он всё понимает, но не говорит». Правда ли всё понимает — и что важно проверить.
Именно поэтому на качественной диагностике понимание речи исследуют отдельно.
«Мальчики позже начинают». Это правда?
У мальчиков позднее появление речи действительно встречается чаще.
ASHA приводит мужской пол среди факторов, связанных с более высокой вероятностью late language emergence. (ASHA — Late Language Emergence)
Но отсюда не следует:
«Раз мальчик — ему нормально не говорить до трёх».
Это логическая ошибка.
Если определённая трудность статистически чаще встречается у мальчиков, она от этого не перестаёт быть трудностью, которую при необходимости стоит оценить.
Более того, пол ребёнка сам по себе плохо отвечает на другой, гораздо более важный вопрос:
что будет дальше именно с его речью?
В метаанализе факторов, предсказывающих дальнейшее развитие late talkers, пол не оказался значимым предиктором исхода. Гораздо информативнее были понимание языка и объём активного словаря. (Fisher, 2017 — PubMed)
Поэтому пол ребёнка — не основание для отдельного календаря:
«девочек оцениваем в два, мальчиков — после трёх».
«Но папа тоже до трёх молчал»
Семейная история действительно имеет значение.
Позднее появление речи чаще встречается у детей, чьи близкие родственники также поздно начинали говорить или имели языковые трудности. Это рассматривается как один из факторов риска. (ASHA — Late Language Emergence)
Но семейная история работает совсем не так:
«Папа поздно заговорил и сейчас всё хорошо → ребёнок обязательно повторит его траекторию».
Мы наследуем не готовый сценарий развития по месяцам.
Более того, в метаанализе исследований late talkers семейная история сама по себе не оказалась надёжным предиктором дальнейшего экспрессивного языкового исхода. (Fisher, 2017 — PubMed)
Поэтому рассказ о папе, который «до трёх молчал, а потом как заговорил», полезно сообщить специалисту.
Но использовать его вместо оценки ребёнка — нет.
Когда наблюдение действительно может быть частью тактики
Важно не создавать обратное заблуждение:
«Если ребёнок в два года говорит меньше сверстников, ему немедленно нужен интенсивный курс занятий».
Это тоже неправильно.
Для части детей с поздним появлением речи при достаточно благоприятном профиле профессиональная тактика действительно может включать наблюдение в динамике, рекомендации семье и повторную оценку через определённый промежуток времени.
ASHA указывает, что при отсутствии других выявленных или предполагаемых трудностей возможна стратегия регулярного мониторинга или мониторинга вместе с косвенной языковой поддержкой. Если задержка сохраняется либо сопровождается другими трудностями развития, необходимость прямой помощи возрастает. (ASHA — Late Language Emergence)
То есть наблюдать — вполне профессиональная рекомендация.
Но наблюдение и фраза «приходите после трёх» — не одно и то же.
При наблюдении мы понимаем:
что именно сейчас умеет ребёнок;
какие области выглядят благополучно;
что вызывает вопросы;
какой динамики ожидаем;
и когда оцениваем её снова.
Это осмысленная тактика.
Просто ничего не проверять год в надежде на речевой скачок — совсем другая история.
Когда лучше уже разбираться подробнее
Не существует одного признака, который самостоятельно сообщает диагноз.
Но есть ситуации, в которых я бы не строила тактику исключительно на ожидании.
Например, если речевых навыков заметно меньше ожидаемых для возраста и родителей это беспокоит.
Если новые слова практически не появляются в динамике.
Если к двум годам ребёнок не начинает соединять слова.
Если есть сомнения в том, насколько он понимает обращённую речь.
Если очень мало доступных способов коммуникации — слов, жестов, указаний, попыток привлечь внимание взрослого.
Если возникают вопросы не только к речи, но и к игре, взаимодействию, двигательному или общему развитию.
Если ребёнок не просто говорит мало, а его речь настолько трудно произнести, что он практически не может создавать стабильные слова.
И особенно — если происходит потеря уже приобретённых навыков.
Последнее принципиально отличается от ситуации, когда навык просто появляется медленно.
Если ребёнок использовал слова, жесты или другие коммуникативные навыки и перестал ими пользоваться, это повод не ждать очередного речевого скачка, а обсудить изменения с врачом и провести дальнейшую оценку развития.
Нужно ли проверять слух, если ребёнок вроде всё слышит?
Слух необходимо учитывать при любых значимых трудностях речевого развития.
И здесь бытовое наблюдение:
«Он слышит самый тихий мультик из соседней комнаты»
не позволяет полностью решить вопрос.
ASHA рекомендует включать hearing screening в оценку ребёнка с поздним появлением речи и при необходимости направлять на полноценное аудиологическое обследование. При дифференциальной диагностике late language emergence слух рассматривается наряду с развитием коммуникации, когнитивных, сенсорных и моторных навыков. (ASHA — Late Language Emergence)
Это не значит, что снижение слуха является причиной отсутствия речи у каждого второго ребёнка.
Это значит, что делать вывод:
«реагирует на звук → слух точно ни при чём»
недостаточно.
А может, нужно просто больше заниматься дома?
Живое общение действительно очень важно для развития языка.
Но я бы не превращала небольшое количество слов в обвинение родителей:
«Наверное, мало разговаривали».
Причины позднего появления речи не сводятся к количеству карточек, прочитанных книг или часов, которые мама провела, называя предметы.
Исследования показывают сложную картину факторов развития, включая индивидуальные и семейные особенности; в крупном популяционном исследовании позднее появление речи в 24 месяца не объяснялось просто качеством родительских практик или семейного функционирования. (Zubrick et al., JSLHR)
Поэтому родителям не нужно пытаться срочно «наверстать упущенное» пятичасовыми занятиями.
Но обычное взаимодействие можно сделать более удобным для языкового развития.
Полезно:
говорить о том, чем ребёнок уже заинтересован;
давать короткие понятные языковые модели;
расширять его попытки:
«мяч» → «мяч упал»;
оставлять паузу и время на ответ;
отвечать на жесты, звуки и другие попытки сообщить что-то;
читать вместе;
играть;
не требовать повторять каждое новое слово.
Вмешательства, в которых родители обучаются таким естественным стратегиям взаимодействия, используются в помощи late talkers. Систематический обзор 34 исследований вмешательств для детей 18–42 месяцев показал, что применяются прямые, опосредованные через родителей и комбинированные подходы; большинство исследований сообщало улучшения экспрессивного словаря, хотя сами программы и качество данных были неоднородными. (PubMed)
То есть домашняя поддержка может быть очень полезной.
Но родитель не обязан превращаться в логопеда и весь день «заниматься запуском речи».
А массаж? Артикуляционная гимнастика? «Запуск речи»?
Если ребёнок говорит мало, очень хочется найти действие, которое можно начать прямо завтра:
курс массажа;
«прокачку языка»;
дыхательные упражнения;
карточки;
аппаратную процедуру;
интенсив по запуску речи.
Но фраза «мало говорит» ещё не объясняет, какая именно функция испытывает трудности.
Если основная проблема находится, например, в понимании языка, массаж артикуляционного аппарата не отвечает на эту проблему.
Если ребёнку трудно использовать коммуникацию функционально, способность десять раз выполнить упражнение языком тоже сама по себе этого не решает.
Если выраженно нарушена звуковая организация слова, специалисту сначала нужно понять характер этих ошибок.
Поэтому я бы начинала не с вопроса:
«Какая методика лучше запускает речь?»
а с вопроса:
«Что именно сейчас мешает этому ребёнку развивать и использовать язык?»
И только потом выбирать методы.
Что должна выяснить диагностика ребёнка 1,5–3 лет
В этом возрасте диагностика не должна выглядеть как школьный экзамен за столом.
Особенно если ребёнку полтора или два года.
Много информации специалист получает в игре, в наблюдении за взаимодействием с родителем, из анамнеза и из того, как ребёнок ведёт себя в естественной коммуникации.
Важно выяснить:
как ребёнок общается сейчас;
использует ли жесты, звуки, слова;
для чего использует коммуникацию;
как понимает речь;
каков активный и пассивный словарь;
появляются ли сочетания слов;
как развивается грамматика;
как ребёнок произносит доступные ему слова и слоги;
как играет;
как взаимодействует со взрослым;
какова динамика развития;
есть ли особенности в других областях;
нет ли потери уже сформированных навыков;
каково состояние слуха.
Российские клинические рекомендации также предусматривают комплексную оценку артикуляции, звукопроизношения, фонематического восприятия, пассивного и активного словаря, грамматического строя и фразовой речи, а для раннего возраста содержат инструменты оценки речевого и коммуникативного развития. (Российские клинические рекомендации)
Именно после этого можно обсуждать тактику.
Иногда это регулярные занятия.
Иногда — обучение родителей стратегиям взаимодействия и наблюдение динамики.
Иногда необходимо подключить других специалистов.
Иногда дополнительное обследование показывает, что тревоги родителей были больше реальных трудностей.
Диагностика нужна не для того, чтобы обязательно найти заболевание.
Она нужна, чтобы перестать гадать.
Поэтому ждать или не ждать?
Мне кажется, здесь полезно убрать саму конструкцию:
«либо ничего не делать, либо срочно лечить».
Есть третий вариант:
разобраться.
Если ребёнок говорит мало, консультация не означает автоматически диагноз, интенсивную терапию и многолетние занятия.
Она позволяет понять, насколько его речевой профиль соответствует индивидуальному варианту более медленного развития, какие навыки уже хорошо сформированы, что стоит поддерживать и что необходимо наблюдать.
Если всё действительно выглядит благоприятно — можно спокойно наблюдать, но уже понимать за чем именно.
Если появляются признаки более широких трудностей — не терять месяцы только потому, что когда-то было принято ждать до трёх.
Главное
Некоторые дети действительно начинают говорить позже и затем хорошо догоняют сверстников.
Речевой скачок существует как реальное наблюдение, но его невозможно назначить на третий день рождения.
Ни хороший характер ребёнка, ни мужской пол, ни история папы, который поздно заговорил, не позволяют заранее гарантировать, что активная речь просто появится сама.
Поэтому важнее смотреть не на одну цифру слов, а на развитие целиком:
растёт ли словарь; понимает ли ребёнок речь; использует ли жесты; пытается ли общаться; появляются ли сочетания слов; как развивается игра; как меняются навыки со временем.
Задача специалиста в этом возрасте — не напугать родителей диагнозом и не заставить их заниматься с ребёнком круглые сутки.
Задача — понять траекторию развития.
И решить, что конкретно сейчас полезнее этому ребёнку:
наблюдение, поддержка развития речи, более подробная диагностика или помощь других специалистов.
Потому что между «паниковать» и «ждать до трёх» есть гораздо более разумный вариант:
понять, что происходит сейчас.